Kritiek van medici op hun eigen vak en stelsel is niet erg gebruikelijk. Het lijkt dan ook geen toeval dat Jim Reekers zijn kritische boek De Medische Omerta. Over horen, zien en zwijgen in het zorgstelsel [1] pas na zijn pensioen, als interventie-radioloog[2], publiceerde. Ook de geringe erkenning en waardering die zijn eigen vak lange tijd – en eigenlijk nog steeds – van vakgenoten kreeg, lijkt een rol van betekenis te spelen.
Reekers kritiek richt zich niet in de eerste plaats op zijn collega’s. De meeste specialisten deugen. Hoewel hij over sommigen – de dermatoloog van zijn moeder bijvoorbeeld (p. 90 ev.) – wel uitgesproken negatief is. Waar hij zich vooral tegen afzet is een medisch systeem dat, volgens hem, vol zit met perverse prikkels. Prikkels die de medische zorg onnodig duur maken en die patiëntonvriendelijk zijn omdat ze tot onnodige ingrepen leiden. Prikkels ook die, in het algemeen, tot te hooggespannen verwachtingen omtrent (de kans op) genezing leiden. Bijvoorbeeld omdat de medische industrie (te) veel controle uitoefent op onderzoek naar de effectiviteit van medicijnen, hulpmiddelen of behandelingen (hoofdstuk 9). Of omdat medische tijdschriften negatieve uitkomsten van onderzoek liever niet publiceren. Slecht voor hun reputatie (p.181).
‘De grens tussen serieus medisch handelen en kwakzalverij is lang niet altijd zo eenduidig als je eigenlijk zou wensen.’
Medisch handelen ligt gevoelig. Enerzijds omdat het vaak met ernstig lijden of zelfs met kwesties van leven en dood van doen heeft. Daardoor verdringt emotie vaak maar al te gemakkelijk ratio. Dat zet de deur voor allerlei typen kwakzalvers buiten maar ook binnen de medische wetenschap wagenwijd open (hoofdstuk 7).
Anderzijds is ook mainstream medisch handelen lang niet altijd hecht gefundeerd in wetenschappelijk bewijs voor hoe het werkt of zelfs of het wel werkt. Ook dat maakt de medische professie kwetsbaar. De grens tussen serieus medisch handelen en kwakzalverij is lang niet altijd zo eenduidig als je eigenlijk zou wensen (p.112, 114).
Te sterk verzelfstandigd
Reekers is vaak fel in zijn kritiek. Negatieve persoonlijke en professionele ervaringen lijken daar mede debet aan te zijn, hoewel hij dat zelf relativeert of zelfs ontkent. Nuance vind ik, in dit boek, niet zijn sterkste punt. Maar hij is zeker geen Nederlandse Ivan Illich. Illich was een Oostenrijkse filosoof en maakte in de vorige eeuw school met de stelling dat de gezondheidszorg ons ziek(er) maakt en het onderwijs ons dom(mer).
Reekers kritiek richt zich vooral op een medisch systeem dat we weliswaar met ons allen hebben opgebouwd maar waar we desondanks geen greep meer op lijken te hebben. In sociologische termen: het systeem is relatief autonoom geworden ten opzichte van zijn ontwikkelaars; te sterk verzelfstandigd. Dat medisch systeem vertoont vele tekortkomingen die zich echter niet ‘even’ laten oplossen. Veel verrichtingen vormen, bijvoorbeeld, een verdienmodel voor specialisten en ziekenhuizen, ook al zijn ze niet strikt noodzakelijk voor de patiënt; alleen adviseren zonder in te grijpen, loont niet (p.225).
Perverse effecten
Kostenbesparende innovaties worden (soms) door de beroepsgroep of door de ziektekostenverzekeraars tegengehouden (p.260). De casus Bernhoven (p.226/ 227) laat zien dat het verminderen van het aantal ingrepen wel degelijk mogelijk is; een forse kostenbesparing. Maar ook dat het ziekenhuis zelf, Bernhoven, daarmee aan de rand van het faillissement kwam te staan. Over perverse effecten gesproken! Het medische systeem leidt ook specialisten op – gedurende een kostbaar traject dat een jaar of 12, 13 duurt – die voor een deel vervolgens geen werk kunnen vinden (hoofdstuk 12). Felle kritiek op de marktwerking in de zorg loopt als een rode draad door het boek heen. Reekers staat daarin overigens zeker niet alleen. Wat hem betreft kan de marktwerking beter vandaag dan morgen worden afgeschaft.
Cynisch
Ronduit cynisch wordt Reekers als hij, in hoofdstuk 8, schetst hoe het goedbedoelde systeem van verplichte nascholing voor medici lange tijd feitelijk gekaapt werd door de medische industrie. Een stelsel dat bedoeld was om kwaliteit te borgen ontaardde in door de medische industrie gefinancierde reisjes en congressen, op mooie zonnige plekken. Onderzoeksresultaten die daar gepresenteerd werden, waren vaak ook in hoge mate door dezelfde industrie gesponsord en gecontroleerd (cf. p. 181/2). Toch telde dergelijk congresbezoek mee voor het behalen van de benodigde nascholingspunten. Van enige controle op het ook werkelijk bijwonen van inhoudelijke sessies was geen sprake. Hij geeft overigens ook eerlijk toe dat aan de meest extreme excessen op dit terrein inmiddels een eind is gemaakt (p.157).
Opvallend is Reekers aanval op de door artsen geclaimde professionele autonomie. Die autonomie is, volgens velen, nodig omdat de arts altijd rekening moet kunnen houden met de specifieke omstandigheden van de patiënt: ‘officiële richtlijnen (…) zijn lang niet altijd naadloos toepasbaar op elke situatie’ (p.230). Opvallend is niet dat hij zich afvraagt of de claim van professionele autonomie wel altijd terecht is. Opvallend is dat hij suggereert – ‘heeft de KNMG een bijzonder fenomeen bedacht, de zogenaamde professionele autonomie’ (p.231) – dat een dergelijke claim uniek zou zijn voor de medische specialisten. Niets is minder waar. Niet alleen (andere) vrije beroepen maar zelfs de agenten op straat claimen tegenwoordig professionele autonomie nodig te hebben.
Stof tot nadenken
Uiteindelijk pleit Reekers vooral voor een kritischer houding van artsen. Opleidingen moeten artsen opleiden die niet alleen goed zijn in hun vak. Ze moeten er ook voor zorgen dat afgestudeerden over voldoende kritische capaciteiten beschikken. Om, bijvoorbeeld, beter te kunnen overzien hoe de resultaten van onderzoek zo gunstig mogelijk kunnen worden gepresenteerd, zonder dat sprake is van recht-toe-recht-aan misleiding of vervalsing.
Voor een outsider in de medische wereld, als ik, valt moeilijk in te schatten of alle kritiek van Reekers even terecht is. Maar het lijkt me ook onwaarschijnlijk dat hij zijn goede naam en reputatie te grabbel zal gooien door met halve waarheden of onbewezen aantijgingen te komen. Ik ga er daarom vanuit dat dit boek voor medici en vele anderen een nuttige waarschuwende rol zal kunnen vervullen.
Zelfs als niet alles wat Reekers beweert voor 100 procent onomstreden is – en er zal ongetwijfeld discussie over mogelijk zijn – dan nog biedt dit boek veel stof tot nadenken (cf. p. 260). Dat is ook wenselijk. Want waarom zou het medische systeem bij voorbaat en bij uitzondering boven elke twijfel of kritiek verheven moeten zijn?
Voetnoten
[1] Jim Reekers, De Medische Omerta. Over horen, zien en zwijgen in het zorgstelsel. Amsterdam: Uitgeverij de Arbeiderspers, 2023. 270 pagina’s.
[2] Interventie-radiologie is een sub-specialisme van de radiologie waarbij operaties worden vervangen door minimaal invasieve ingrepen als dotteren of embolisatie (zie p 25 ev. resp. 9 ev.).
Gynaecoloog Bernhoven zegt
Dank voor deze recensie. Het nodigt meer uit tot lezen van het boek.
Waar ik zelf in alle ophef rond het uitkomen van dit boek moeite mee had was de titel, die toch suggereert dat wij met zijn allen als dokters een soort maffia zijn die tegenstanders het zwijgen oplegt. Dat is een beeld wat niet klopt. Zeker, er kunnen zaken beter, maar dit is toch wel een enorme overdrijving.
Ook de casus rond de baarmoederverwijderingen was niet zo heel sterk en leidde tot veel discussie die van de kern af ging.