Succesvol transformeren in het sociaal domein

Emmen. Het verhaal van een gemeente die met vallen en opstaan, vanuit wisselende posities, zo nu en dan als koploper dan weer als observerende middenmoter, ervaringen opdoet bij het veranderen van het sociaal domein.

Het rijk heeft in 2015 de omvangrijke stelselwijziging, de decentralisaties, ingezet. Reden daarvoor was dat gemeenten geacht worden de ondersteuning voor mensen beter te kunnen organiseren dan het rijk. De inmiddels demissionaire minister van Binnenlandse Zaken, Ronald Plasterk, schrijft op 8 februari jongstleden dat hij een vierjarig programma sociaal domein gaat inrichten en dat hij ieder najaar de Kamer wenst te informeren over de voortgang van de transformatie. Na de transitie staat nu de transformatie nadrukkelijk op de agenda. Dat is ook nodig, want gemeenten èn zorg- en welzijnsorganisaties hebben er een flinke kluif aan.

De doelstellingen van de transformatie lijken eenvoudig: mensen worden sneller geholpen bij zorg- en ondersteuningsvragen, mensen krijgen zorg die zoveel mogelijk aansluit op hun persoonlijke situatie, mensen die anderen hulp willen bieden krijgen daar de ruimte voor en de omvang en de kosten van ondersteuning blijven binnen de perken. Het ‘wat’ is niet zo moeilijk, maar het ‘hoe’ is een bijzonder lastige zaak. Hoe organiseer je als gemeente de ondersteuning zo dicht mogelijk bij de cliënt?
In de afgelopen jaren heb ik in Emmen en in de regio verschillende veranderopgaven mogen uitvoeren in het sociaal domein, zowel op het terrein van Jeugd, WMO als participatie. Bij verschillende gemeenten heb ik in de keuken gekeken. Wat me opvalt is hoe moeilijk het is en hoeveel tijd het vraagt om veranderingen, zoals nu in het sociaal domein, te bewerkstelligen. Alvorens dit artikel te schrijven, heb ik verschillende professionals gesproken over hun werk in het sociaal domein. Op de vraag wat zij verstaan onder transformatie, kwamen er zoals te verwachten vele verschillende antwoorden. Ze geven overigens allemaal wel woorden aan de richting die het rijk op wil, de bedoeling van de transformatie. Wat echter ook duidelijk wordt is dat de transformatie in het sociaal domein veel omvattend is en dat er behoefte is aan vereenvoudiging en inperking.

Zeven stappen
Ik adviseer daarom zeven cruciale stappen die gemeenten samen met hun partners successievelijk en iteratief moeten zetten om succesvol te transformeren:

• Stap 1. Accepteer dat eén gezin, één plan, één regisseur een idee-fixe is.
• Stap 2. Focus op multiproblem gezinnen/ individuen, voorkom escalatie.
• Stap 3. Zorg voor picobello digitale bestanden en effectieve ondersteunende software.
• Stap 4. Deel beelden om gezamenlijk een nieuwe werkelijkheid te kunnen realiseren
• Stap 5. Werk gebiedsgericht en stimuleer aanbieders tot innovatie door slimme inkoop.
• Stap 6. Daag professionals uit om maatwerk te leveren.
• Stap 7. Breng rust.

Stap 1. Eén gezin, één plan, één regisseur: een idee-fixe met een bedoeling!
Gemeenten schrijven eensluidend in hun beleidsplannen dat ze streven naar ‘één gezin, één plan, één regisseur’, maar hoe doe je dat? Nagenoeg iedere gemeente worstelt met de vraag hoe de beleidsdoelstellingen om te zetten in een werkende uitvoeringsorganisatie. Moet je de beleidsuitgangspunten als concreet doel zien of is het meer een beweging waarvan het einddoel misschien wel nooit bereikt wordt? Is het misschien eerder een verlangen om het aantal hulpverleners in een gezin te verminderen, om kosten te besparen en meer samenhang in de ondersteuning te realiseren? Mijn constatering is dat met de beleidsuitgangspunten een beweging nagestreefd wordt, waarvan de essentie weergegeven kan worden door het woord minder: minder plannen, minder labels, minder hulpverleners, minder verkokerd, minder geld en eenvoudiger.
Streef dus niet naar één hulpverlener, plan of regisseur per gezin, maar naar inperking. Accepteer dat er soms meerdere hulpverleners nodig zijn. Werk gestaag aan de achterliggende bedoeling van de inperking door te investeren in deskundigheid van medewerkers. De kennis en kunde van de hulpverlener is van groot belang bij het op de rails krijgen van een cliënt of gezin. Investeer daarom in deskundigheid van medewerkers van wijkteams, sociale teams of toegangsteams en wees niet krenterig. Kwalitatief goede medewerkers die het vertrouwen genieten van betrokken verwijzers, in veel gevallen de huisarts, zijn misschien wel de belangrijkste voorwaarde voor het slagen van de hele veranderopgave.

Stap 2. Focus op multiproblem gezinnen/individuen, voorkom escalatie.
Verdeel en heers! Waar het om gaat is dat een organisatie die toegangstaken uitvoert geen wachtlijsten laat ontstaan, maar haar taken meester is. Mijn stelling is dat minstens tachtig procent (de ‘bulk’) van het werk procesmatig en efficiënt afgehandeld kan worden. Professionals hoeven hier geen omkijken naar te hebben. Het grootste deel van de aanvragen zijn enkelvoudige aanvragen of aanvragen die niet complex van aard zijn. Die kunnen vlot afgehandeld worden. Professionals moeten zich concentreren op de complexe en uitzonderlijke gevallen, die zonder professioneel inzicht en toewijding niet opgelost kunnen worden. Leidinggevenden zullen hier bewust op moeten sturen, zij zijn anders dan de individuele professionals ook verantwoordelijk voor ‘het draaien van het hele fabriekje’.
Waar het gemeenten als stelselverantwoordelijke om gaat is dat inwoners met een hulpvraag zo goed mogelijk geholpen worden. Wat gemeenten ook willen is dat het efficiënter en effectiever gebeurt, met minder hulpverleners in een gezin. Kijkend naar het totaal aan hulp- en ondersteuningsvragen in Emmen (en waarschijnlijk gaat het ook zo in andere gemeenten) krijgt een relatief klein deel van de huishoudens ondersteuning. Van de circa 43.000 huishoudens wordt aan 14% enigerlei vorm van ondersteuning geboden (circa 6000 cliënten). In 143 huishoudens worden meerdere vormen van ondersteuning ingezet. Dit zijn de gezinnen waar relatief veel geld naar toe gaat en waar het de moeite waard is de aandacht op te richten. Het vermoeden is dat een deel van deze gezinnen een problematiek kent die van generatie op generatie doorgegeven wordt en waar blijkbaar de professionals dit patroon niet weten te doorbreken. Naast deze multiproblem gezinnen, zijn er gezinnen die vaak door schulden vrij acuut in een crisis terecht komen. Er snel bij zijn en direct de problemen aanpakken, voorkomt escalatie. Inzetten op deze groep om erger te voorkomen, is heilzaam voor de cliënt en goed voor de gemeentelijke portemonnee. Tot slot focus ook op de beperkte groep zorgmijders, dat vergt een ‘outreachende’ aanpak maar kan bijdragen aan terugdringen van overlast in de buurt. Je kan in den brede streven naar één gezin, één plan, één regisseur, gerichte inzet op de groep met meervoudige problematiek is veel effectiever.

Stap 3. Zorg voor picobello digitale bestanden en effectieve ondersteunende software.
Effectieve gegevensverwerking, uitstekende software is een noodzakelijke voorwaarde voor het slagen van de transformatie. Zorg ervoor dat de bij stap 2 onderkende en gedefinieerde ‘bulk’ maximaal door computers met minimale menselijke tussenkomst wordt afgehandeld.
Wat je het liefst wilt, is dat de administratieve gegevens vlot verwerkt kunnen worden en dat zorginhoudelijke plannen door professionals gedeeld kunnen worden die bij een casus betrokken zijn. Zover is het nog lang niet. In veel gemeenten zijn de zorg- en welzijnsorganisaties helemaal niet aangesloten op het gemeentelijke regiesysteem, laat staan zorgorganisaties waarvan de bekostiging niet gemeentelijk is (zorgverzekering, WLZ). Er is geen sprake van dat er op softwareniveau uitwisseling van gegevens is. Technisch zijn softwareleveranciers ook niet goed in staat enerzijds gericht rollen en bevoegdheden toe te kennen en anderzijds gegevens voor organisaties en medewerkers af te schermen. Onze gemeentelijke ict-er zei terecht: ‘Het is geen intelligente software.’ Vanuit softwareperspectief bekeken is het een idee-fixe om te spreken over ‘één gezin, één plan, één regisseur.
Het verdient aanbeveling prioriteit te geven aan de selectie en verwerving van de beste computersystemen die voor dit domein beschikbaar zijn en gebruik te maken van de organisatie verbeterende werking van deze systemen.

Stap 4. Deel beelden om gezamenlijk een nieuwe werkelijkheid te kunnen realiseren.
Zorgaanbieders, huisartsen, welzijnswerkers, sociale dienstmedewerkers, cliënten, accountmanagers Werk, WMO-consulenten of verpleegkundigen, ieder heeft zo zijn eigen vocabulaire en denkbeelden. Het is een duizelingwekkende spraakverwarring. Wat bedoel je precies als je het over het ‘preventieve veld’ hebt? Wat is ‘lichtere zorg inzetten’ of wat versta je onder ‘een gebiedsnetwerk’? Wat is een ‘ondersteuningsplan’, is dat hetzelfde als een ‘arrangement’? Wat betekent het als de gemeente de regie voert? En wat bedoel je als je zegt dat je op kwaliteit gaat monitoren? Weten wat de ander bedoelt is een hele kunst, laat staan gezamenlijk een nieuwe werkelijkheid realiseren. Dat is niet eenvoudig. Transformeren is tot vervelens toe uitleggen, beelden delen over de veranderopgave. Daartoe moeten essentiële begrippen worden voorzien van eenduidige titels. Dus, zorg voor eenduidig vocabulaire en sluit daar waar mogelijk aan bij wettelijke begripsbepalingen en juridische titels!

Stap 5. Werk gebiedsgericht en stimuleer aanbieders tot innovatie door slimme inkoop.
De reden of één van de belangrijkste redenen om taken van het rijk naar de gemeente te decentraliseren was dat gemeenten beter in staat zouden zijn om de hulp dichtbij de cliënt te organiseren. Gemeenten doen dat door wijk- of gebiedsgericht te werken. In Emmen is er al ruim voordat er sprake was van decentralisatie van taken een traditie van gebiedsgericht werken. Al vele jaren wordt het welzijnswerk in zes gebieden uitgevoerd om de uitvoering zo dicht mogelijk, laagdrempelig bij de mensen te organiseren. Ook fysieke opgaven zoals de herstructurering van naoorlogse wijken werd gebiedsgericht uitgevoerd in een speciaal daartoe opgericht samenwerkingsverband ‘Emmen Revisited’, een samenwerking tussen gemeente en woningbouwcorporaties. Het werd in 1997 door VROM erkend als succesvol model voor wijkvernieuwing.
In de afgelopen jaren is er veel informatie verzameld over de zes gebieden, statistische informatie over bevolkingsopbouw, grijze druk, gezondheid, gebruik van voorzieningen etc. Vorig jaar heeft Emmen per gebied een profiel opgesteld, waarin niet alleen cijfermatige informatie op een rij gezet is, maar ook de beleving van de inwoners van het gebied werd in beeld gebracht. Per gebied is een sociale agenda opgesteld met verschillende prioriteiten. De gebiedsgerichte inzet in combinatie met de gebiedsgerichte (op resultaatgerichte) wijze van inkoop maakt dat Emmen inmiddels door diverse gemeenten benaderd wordt om kennis en ervaring te delen.
Emmen heeft in 2012 als één van de eerste gemeenten schoonmaakondersteuning gebiedsgericht ingekocht. Per gebied is voor de ondersteuning op basis van het cliëntenbestand een gebiedsbudget vastgesteld en worden hoofdaanbieders per gebied op basis van kwaliteit en het te leveren resultaat, een schoon en leefbaar huis, afgerekend. Dat was nieuw in Nederland. Deze verandering leidde bij cliënten in eerste instantie tot rumoer. In sommige huishoudens kwam door de aanbesteding een nieuwe schoonmaakhulp en ook het aantal uren dat schoongemaakt werd, stond niet bij voorbaat vast, immers het resultaat telt.

Bij de gemeente werden veel bezwaren ingediend en de rechter heeft destijds in een kort geding bepaald dat de dienstverlening niet als collectieve voorziening, maar als individuele voorziening aangemerkt moest worden. Opmerkelijk was wel dat ondanks de wisseling de klanttevredenheid die frequent gemonitord wordt in datzelfde jaar een dikke voldoende behaalde. Met ingang van de transitiedatum 2015 heeft Emmen geprobeerd om schoonmaak en begeleiding in één kavel per gebied aan te besteden en voor de dienstverlening een gebiedsbudget vast te stellen. Door beide vormen van ondersteuning bij eenzelfde aanbieder te beleggen, bouw je prikkels tot vernieuwing in. De gedachte werd ook gevoed door de politieke discussie hierover om het niet bij één enkele aanbieder te beleggen, maar bij een consortium. Werken met consortia is een bekend fenomeen in de bouwsector en was ook leidend voor de Emmense insteek in 2014. Net voor de eindstreep van 1 januari 2015, gaf het consortium aan te veel risico’s te zien in een dergelijke opzet, en de gevraagde partijen trokken zich terug en een noodoplossing werd gezocht. De contracten met hoofdaanbieders werden voor twee jaar verlengd en met vele aanbieders van individuele begeleiding werden op traditionele wijze contracten gesloten op de basis van p*q. De gewenste integrale, gebiedsgerichte benadering kwam niet tot stand.
Op dat moment werd dat als een misser ervaren, achteraf heeft dat ertoe geleid dat Emmen de verkenners rol wat achter zich kon laten en de gelegenheid had om te zien welke varianten voor uitvoering van ondersteuning elders ontstonden. Er was tijd om met wijkraden, erkende overlegpartners, cliëntenraden en aanbieders in na te denken over het gewenste model voor 2017 en verder. Gevoed door de samenwerkende organisaties koos het politiek bestuur voor een onafhankelijke toegangspoort waar burgers terecht kunnen met al hun hulpvragen. Deze toegangsorganisatie wilde de gemeente niet in de markt zetten, maar dichtbij organiseren in de vorm van een stichting.
Per januari 2017 is de nieuwe organisatie actief als toegangspoort voor WMO-ondersteuning. De toegang tot jeugd wordt per 1 juli 2017 eveneens ondergebracht in deze organisatie en op een later tijdstip volgen ook nog schuldhulp en het toekennen van hulpmiddelen. Nadrukkelijk is het een organisatie die niet zelf de hulpverlening doet, maar de toegang is tot niet vrij-toegankelijke ondersteuning. Wat in 2015 niet lukte, werd in 2017 wel gerealiseerd. Schoonmaak en begeleiding werd per gebied aan één hoofdaanbieder gegund die de dienstverlening met onderaannemers mag uitvoeren en daarvoor een gebiedsbudget toegekend krijgt. Hoofdaanbieders worden niet alleen aangesproken op het uitvoeren van hun hoofdtaken, maar hebben een prominente rol als signerende en verbindende partijen in de gebieden.
Wat ik andere gemeenten wil meegeven is om aan de voorkant bewust na te denken over de gewenste strategie voor inkoop. Een weloverwogen inkoop is namelijk een belangrijk middel om de gewenste transformatie-ambities te realiseren.

Stap 6. Daag professionals uit om maatwerk te leveren, vooral op grenzen van stelsels.
Om echt voor de cliënt het verschil te kunnen maken wordt van de professional, niet alleen van de hulpverlener, maar ook van de accountmanager of beleidsmedewerker, maatwerk gevraagd. Specifieke omstandigheden zijn niet altijd in generieke regels te vatten, maar ook lokale regels en protocollen maken binnen de bestaande wetgeving vaak meer mogelijk dan op het eerste gezicht gedacht wordt. Cliënten komen niet zelden in de problemen doordat ze tussen wal en schip vallen, met grenzen van stelsels te maken krijgen (tussen WMO en jeugdwet, of WMO en WLZ).
Er zijn tal van voorbeelden te noemen van moeilijke gezinssituaties waar het lastig is een doorbraak te krijgen. Vorig jaar hebben professionals in Emmen geoefend om maatwerk te ontwerpen samen met het Instituut voor Publieke Waarden. Tijdens dit experiment ‘6 x anders’ zijn zes hardnekkige cases onderzocht en opgelost. Voor medewerkers en deelnemende organisaties leverde het waardevolle inzichten op. Zo blijkt het in alle gevallen nodig te zijn om direct met problematische schulden aan de gang te gaan en moeten ook woonproblemen altijd prioriteit krijgen. In mijn ogen de beste tip die uit dit experiment naar voren kwam is: omarm de bureaucratie en ontwerp daarvoor een maatwerkroute die gangbare protocollen terzijde schuift als vanuit de praktijk daar aanleiding voor is. Ergo: een belangrijke stap in de transformatie is het stimuleren van maatwerk.

Stap 7. Rust.
Keulen en Aken zijn niet op één dag gebouwd en dat moet men ook niet willen. Perioden van consolidatie en rust zijn noodzakelijk. Las bewust pauzes in het transformatieproces in en communiceer deze ook naar medewerkers, pers en buitenwereld. De complexe materie die in dit artikel wordt beschreven vraagt om veel energie, werk en toewijding. Het is van groot belang niet als een kip zonder kop alles tegelijkertijd te willen regelen en achter elke vernieuwing aan te rennen. Dosering van inspanning is essentieel voor een geslaagde transformatie.