Sturen op maatschappelijke waarde

In de publieke sector wordt gesproken over de maatschappelijke waarde die voor en met de burgers, leerlingen, cliënten en patiënten wordt gecreëerd. Dit gebeurt vaak als reactie op een doorgeschoten manier van bedrijfsmatig sturen. Maar wat is maatschappelijke waarde eigenlijk? Wat kan je hier als organisatie, bestuurder of professional in de praktijk mee?

Er is al jaren een breed gedeeld gevoel in de publieke sector dat de manier van sturen en verantwoorden niet voldoet danwel beter kan. Er zijn klachten over bijvoorbeeld de bureaucratie, registratielast en soms doorgeschoten manier van bedrijfsmatig sturen (denk aan de focus op productie en geld, alles willen meten, het kwantificeren van handelingen van professionals, als hoog ervaren druk). Als focus voor de sturing komen termen naar voren als sturen op maatschappelijke effecten of outcomes, de leefwereld of burger centraal en het sturen op maatschappelijke waarde. Wat is die waarde eigenlijk die organisaties voor de samenleving creëren? Hoe sturen organisaties hierop? Hoe tonen ze maatschappelijke waarde aan? Wat kan beter?
Om deze vragen te beantwoorden is een meerjarig praktijk- en actiegericht onderzoek in drie sectoren in de zorg uitgevoerd (zie kader 1). In dit artikel staan de belangrijkste overkoepelende uitkomsten van het onderzoek en worden vijf principes voor sturen op maatschappelijke waarde geïntroduceerd.

Hoofdlijnen
Respondenten geven vier redenen waarom dit thema belangrijk is voor hen: het goede doen voor hun doelgroep en de maatschappij, continuïteit op korte termijn (behouden en vergroten van financiën, cliënten/patiënten en medewerkers), het bestaansrecht op lange termijn en verantwoording over de inzet van belastinggeld. Het valt op dat het geen gewoonte is om de maatschappelijke waarde aan te tonen. Als de waarde wordt aangetoond, dan is het aantonen gericht op de eigen sector en niet op het bredere effect bij de burger. Ook komt naar voren dat de sectorgerichte bekostiging niet helpt in het sturen op waarde. De drive van bestuurders en professionals daarentegen wel. Een voorbeeld hiervan is een bestuurder uit de verslavingszorg die actief op zoek gaat naar niet bereikte mensen met een verslaving. Terwijl er geen directe prikkels zijn vanuit financiers of het systeem om ook moeilijk bereikbare doelgroepen te bereiken.
De uitdagingen in het sturen op maatschappelijke waarde zijn als volgt: door de druk op financiën en productie blijft er te weinig ruimte over om de vernieuwingen in de werkwijze, samenwerking of prestatiemeting door te voeren. Terwijl er ontevredenheid heerst over de huidige situatie. Verder ervaart men een grote complexiteit op vele fronten: van de tientallen groepen stakeholders, de hoge tijdsdruk, ingewikkelde financiering en snel opeenvolgende veranderingen.

Ook noemt men de verkokering: de sturing en financiering van de instellingen in het onderzoek zijn veelal gericht op één deelsector (zoals GGZ, ziekenhuiszorg). Terwijl de leefwereld van de burger en diens behoeften sectoroverstijgend zijn. En als laatste uitdaging is genoemd de meetbaarheid van prestaties. Hoe meet je waarde of outcomes? Wanneer treden effecten op? Hoe weet je of de verbetering het gevolg is van de door de organisatie geleverde inspanning? 

Vijf principes
Uit de resultaten van negen casussen komen vijf principes naar voren die duiding en richting geven aan hoe te sturen op maatschappelijke waarde. Tegelijkertijd laten ze ruimte voor eigen invulling in specifieke situaties of omgevingen. De principes zijn tevens oplossingsrichtingen voor de eerder beschreven uitdagingen.
De principes sluiten allemaal aan op de zin: ‘Sturen op maatschappelijke waarde betekent…’

1. Succesvol inspelen op de behoeften van burgers 
Door de behoeften van de doelgroep steeds weer centraal te stellen ontstaat een goed tegenwicht tegen bijvoorbeeld verkokering en perverse prikkels vanuit te bedrijfsmatig sturen.
Een patiënt, cliënt of gezin heeft regelmatig te maken met verschillende organisaties die allemaal bezig zijn met zijn of haar behoefte(n). Zo speelt bij de opvang van dakloze alcoholverslaafden meer dan alleen verslaving. Het gaat niet alleen om de verslaving onder controle krijgen. Ook het verbeteren van de lichamelijke gezondheid, het herstellen van relaties met vrienden en familie, het zorgen voor een postadres, zorgverzekering en uitkering. Pas dan kan toegewerkt worden naar meer zelfstandigheid. Het gaat er dus om een ‘totaal verslavingszorg concept’ aan te bieden. Dit vraagt samenwerking tussen de verslavingszorg, gemeente, politie, woning- corporatie, andere zorginstellingen en of naasten.
Eén van de ziekenhuizen wil inspelen op de toekomstige behoeften van de burger. Dit ziekenhuis geeft onderwijs aan medewerkers uit het eigen ziekenhuis en omliggende ziekenhuizen. Kijkend naar de toekomst wordt samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen en instellingen voor verpleging en verzorging in de keten steeds belangrijker. Daarom is het ziekenhuis gaan onderzoeken of en hoe ze onderwijs aan de hele zorgketen kunnen gaan geven. Daarmee spelen ze indirect in op toekomstige behoeften van de burger.
Soms is de doelgroep groter of anders dan gedacht. Voor een jeugd- of wijkteam kan dit betekenen dat ze actief op zoek gaan naar gezinnen of huishoudens met uitdagingen. Bijvoorbeeld door contact te hebben met huisartsen, scholen, peuterspeelzalen, GGD, de politie en het buurtcentrum.

2. Kiezen en verantwoorden. Daarbij spelen de context en alternatieven een grote rol
Sturen op maatschappelijke waarde gaat om kiezen. Dit leidt regelmatig tot dilemma’s. Op welke behoeften wordt wel en welke (nog) niet ingespeeld? Hoeveel mag dat kosten? Hoe kan er worden ingespeeld op de behoeften? Daarnaast gaat het om het (vooraf) verantwoorden over de keuzes en het (achteraf) verantwoorden over de resultaten. De context en alternatieven spelen een belangrijke rol bij het kiezen en verantwoorden.
Maatschappelijke waarde ontstaat door de context kwalitatief en kwantitatief aan te geven. Dit helpt in het duiden van welke waarde is gecreëerd en wat nog beter kan. Een uitspraak als ik heb X astmapatiënten, gezinnen of mensen met een verslaving geholpen krijgt extra betekenis door aan te geven hoe groot de totale doelgroep is en op welke gebieden vooruitgang is geboekt. Bij context kan ook worden gedacht aan resultaten en ervaringen van andere organisaties met specifieke doelgroepen of individuen. Alleen cliëntverhalen of alleen cijfers is onvoldoende als context. Een combinatie van beide is mogelijk door de omvang van de doelgroep aan te geven en het persoonlijk te maken door de uitdagingen en of bereikte effecten van één of enkele cliënten weer te geven.
Waarde ontstaat ook door de alternatieven voor de gekozen aanpak te laten zien. Een voorbeeld is de 24-uursopvang van dakloze alcoholverslaafden. Deze aanpak lijkt op voorhand aantrekkelijk, maar er zijn ook flinke kosten aan verbonden. Door te kijken wat de alternatieven zijn voor deze aanpak krijgt het gekozen alternatief – de 24-uursopvang – direct al waarde zonder dat er verder iets veranderd. In plaats van de 24-uursopvang zou gekozen kunnen worden voor alleen dagopvang, alleen nachtopvang of helemaal niks doen. Dan blijkt al snel dat deze drie alternatieven zeer onaantrekkelijk zijn omdat de doelgroep dan op straat gaat zwerven, buiten gaat slapen en daardoor meer overlast veroorzaakt. Dan rest de vraag of de gekozen aanpak voor de 24-uursopvang slimmer of goedkoper kan.
Ook biedt het weergeven van alternatieve opties of strategieën voor de huidige aanpak stakeholders de mogelijkheid om mee te denken, betrokken worden is erg belangrijk.

3. Sturen op alignment van het proces en de stakeholders
Alignment betekent hier het op één lijn brengen of afstemmen van het proces van sturen op waarde. Dit loopt uiteen van het bepalen van: de behoeften van de doelgroep waarop wordt ingespeeld, de doelen, de activiteiten, de effecten, de ontwikkelpunten en de samenwerking met stakeholders in deze stappen.
Voor een jeugdteam gaat dat om de organisaties uit de Jeugdzorg, GGZ, LVB, Welzijn en leerplicht die in het team vertegenwoordigd zijn. Het team werkt samen met de gemeente- ambtenaren, wethouders en de raad-, GGD, huisartsen, praktijkondersteuners, basisscholen, het buurtcentrum en de politie. Deze stakeholders moeten voldoende weten over wat het team wel en niet doet, welke effecten worden bereikt, hoe kan worden samengewerkt etcetera.
Het blijkt dat de invulling van deze processtappen en de verbinding tussen de stappen sterk verbeterd kon worden in de casussen. Soms waren de behoeften van de doelgroep niet goed genoeg in kaart gebracht (waardoor bijvoorbeeld schulden of opvoedproblemen werden gemist). Soms waren er doelen zonder dat er ook concrete activiteiten zijn die bijdragen aan de doelbereiking. Stakeholders hadden regelmatig verschillende beelden bij al deze stappen (wat leidde tot verkeerde verwijzingen, dubbel werk, geen resultaat, frustratie etcetera). Er werd niet voldoende aangetoond wat de effecten waren, waardoor samenwerkingspartners of financiers hun steun introkken of hiermee dreigden.
Er zijn twee succesfactoren bij de alignment van stakeholders gevonden: specifiek en proactief. Vaak werd een organisatie als stakeholder gezien. Niet altijd is daarbij specifiek gemaakt om welke stakeholders het in die organisatie gaat, hoeveel stakeholders er in een bepaalde groep zitten, wat hun behoeften zijn en welke benadering dat vereist. Bij zeven casussen is heel duidelijk gebleken dat het belangrijk is proactief met stakeholders om te gaan. Pas starten met sturen op en aantonen van de waarde als er vragen zijn over je bestaansrecht, is te laat. En kost in ieder geval meer moeite om te herstellen.

4. Sturen op proces en uitkomst. Het aantonen van waarde kan op veel manieren
Vaak wordt over output of outcome gesproken als het gaat over het resultaat. Sturen op waarde betekent ook een goed proces met burgers en andere stakeholders. Proces en de waardering van output en outcome zijn vaak niet los van elkaar te zien. Als je immers een goed gevoel bij een project hebt, ben je geneigd sneller de positieve aspecten hiervan te zien. Omgekeerd ook. Als je niet geholpen wordt, maar wel met een goede uitleg, dan kan dat ook waarde opleveren.
Er is naar voren gekomen dat zowel beeldvorming als onderbouwing van belang zijn bij het proces en de uitkomst. Je moet in een aantal regels kwantitatief en kwalitatief kunnen aangeven wat de meerwaarde is van je organisatie, maar dit ook kunnen onderbouwen. Wat zou er gebeuren als jouw organisatie-(onderdeel) er niet meer zou zijn? In ieder geval de uitdagingen waarop je inspeelt, de specifieke waarde van de activiteiten van jouw organisatie en de bereikte effecten zijn van belang in deze ‘elevatorpitch’. Zie kader 2 voor een voorbeeld. Dit voorbeeld is in het onderzoek verder onderbouwd en de alternatieven en ontwikkelpunten zijn nog weergegeven. Beelden over jouw werkwijze kunnen snel ontstaan, hoeven niet altijd volledig of juist te zijn, maar zijn wel bepalend in het oordeel van stakeholders om wel of niet te verwijzen, steun te verlenen of te financieren. Als het mogelijk is om persoonlijk contact te hebben, dan verdient dat vaak de voorkeur. De ene wethouder, raadslid, ambtenaar of professional is de andere niet. Mocht persoonlijke benadering niet lukken, dan kan het helpen om hoofdbeelden over de organisatie of hoofdhoudingen te peilen (positief, negatief, neutraal, onbekend). Zo kan er ook bij een grote groep alsnog worden ingespeeld op de behoeften.
Het astmaziekenhuis, bijvoorbeeld, heeft veel last van conflicterende, onvolledige en soms aantoonbaar onjuiste beeldvorming rondom het effect van hun behandelingen (bijvoorbeeld dat de behandeling niet effectief is). Dit heeft een bepalende invloed op verwijzende kinder- en longartsen, zorgverzekeraars en belangen-behartigers.
Het bespreken van de (mogelijke) meerwaarde van het netwerk NAH uit kader 2 zorgt ervoor dat de partners zich de meerwaarde eigen konden maken. Hierdoor werd het makkelijker om intern (waarom moet je tijd stoppen in het netwerk?) en extern richting cliënten, hun omgeving, gemeenten en huisartsen hun meerwaarde aan te geven.
Er zijn veel methoden en instrumenten die kunnen helpen in het aantonen van maatschappelijke waarde. Denk hierbij aan story telling aan de hand van cliëntverhalen, de zelfredzaamheidsmatrix, de effectenarena of een maatschappelijke kosten baten analyse waarin de verwachte effecten financieel worden vertaald. Het proces is ook hier van belang. De inzet van ervaringsdeskundigen, werkbezoeken met en bij stakeholders en cliënten of professionals die aanwezig zijn bij de verantwoordingsgesprekken maken het aantonen van waarde persoonlijk en tastbaar. Uiteindelijk is het gekozen instrument afhankelijk van het doel dat je wil bereiken.

5. Blijven verbeteren
De belangrijkste reden dat het sturen op en aantonen van waarde nog een uitdaging is, is omdat het erg complex is. Zo complex dat het kan leiden tot verlamming: geen strategische keuzes maken of niet starten met het verbeteren van het aantonen van waarde: ‘Ja maar, het meten is zo lastig’. In beide gevallen ontstaat er minder of geen waarde. Immers, er gebeurt niks of het is niet goed zichtbaar. Vandaar de focus op blijven verbeteren via concrete acties.
Er is geen ideale definitie, methode of instrument. Allen hebben voor- en nadelen. Het devies is: start ergens met verbeteren. Het bereiken van alle huishoudens met serieuze uitdagingen in een wijk of het bereiken van driehonderd verwijzende huisartsen is een hele klus. Aan de andere kant is elk gezin of huisarts die extra wordt bereikt er een. Uit de casussen blijkt dat je de eerste stappen snel kan maken, maar het soms ook een lange adem is. Bijvoorbeeld het bereiken van nieuwe cliënten. Zelfs als de vraag en het aanbod duidelijk zijn is dit nog geen garantie voor succes. Altijd kijken naar wat wel mogelijk is en wat verbeterd kan worden – hoe klein ook – is daarom van essentieel belang.

En nu?
De vijf principes die boven zijn gekomen zijn vooral zijn bedoeld ter inspiratie en reflectie op de eigen praktijk. Want als er één les te trekken is op basis van dit onderzoek, dan is het dat de waarde wordt gecreëerd door vanuit de brede maatschappelijke verantwoordelijkheid in de eigen praktijk te kijken naar wat wel mogelijk is. Het aangeven van context en alternatieven helpt hierbij. Praktisch gaat het om het inzetten van verbeteringen in de werkwijze, samenwerking en het aantonen van waarde, daarvan leren en niet wachten tot de ideale oplossing gevonden wordt. Deze oplossingen creëer je immers zelf.